formulaire mise à jour médicale – Unité 121 Les Scouts – Saint-Joseph Anderlecht

Nom du participant

Prenom du participant

Date de naissance

Adresse

Personne a contacté en cas d'urgence ( nom ,prénom,lien de parenté,tel,email)

Cordonées du médecin traitant(nom,prénom,adresse,tel

Taille du participant

Poids du participant

Le participant peut-il prendre part aux activités proposées ? (sport, excursions, jeux, baignade…)

Le participant sait-il nager ?

Le participant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de

Si vous avez coché une ou plusieurs cases, merci d’indiquer la fréquence, la gravité et les actions à mettre en oeuvre pour les éviter et/ou y réagir :

Quelles sont les autres maladies importantes ou les interventions chirurgicales qu’a dû subir le participant ?

Autres renseignements concernant le participant que vous jugez importants pour le bon déroulement des activités / du camp (problèmes de sommeil, problèmes psychiques ou physiques, port de lunettes ou appareil auditif…) :

Le participant est-il en ordre de vaccination contre le tétanos ?

Date du dernier rappel

Le participant est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments

Si oui, lesquels ?

Quelles en sont les conséquences ?

A-t-il un régime alimentaire particulier ? Si oui, lequel ?

Le participant doit-il prendre des médicaments quotidiennement ?

Si oui, lesquels ?

Préciser le dosage et les quantités

A qu'elle moment doit-il prendre ses médicaments ?

Est-il autonome dans la prise de ces médicaments ?

Si le participant fait partie d’un groupe à risques du covid-19

Je déclare que toutes les informations que j'ai transmises sont complètes